فرم تعهد محضری بهره مندی از ماموریت آموزشی کارکنان غیر هیات علمی (پذیرفته شده آزمون دستیاری)

نظر به اینکه مقرر گردیده ، اینجانب ...... با مشخصات مرقوم که با هزینه دولت و استفاده از مزایای ماموریت آموزشی در مقطع ........ در رشته ....... تحصیل نمایم ، برابر مقررات قانونی و آیین نامه های وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی .... که از مفاد آن ها کاملا آگاه و مطلع هستم  به موجب  عقد خارج لازم متعهد و ملتزم می‌گردم :

نمونه فرم جدید تعهد رسمی وزارت صنعت ، معدن و تجارت

اینجانب ........ با مشخصات مرقوم دارنده محدوده معدنی مثبوت به شماره ......... مورخ .......... در اجرای بند 4 و 5 و 6 و 10 توافقنامه روش اجرای ماده 24 قانون معادن فی مابین سازمان انر‍‍‍ژی اتمی کشور و وزارت صنعت ، معدن و تجارت به منظور برخورداری از موافقت مشروط با دریافت پروانه اکتشاف معدنی ، متعهد می شوم :
1 – رعایت دقیق کلیه ملاحظات و ملزومات حفاظت پرتوی و حفظ مواد پرتوزا (احتمالی) براساس دستورالعمل مورد نظر بازرسان سازمان انرژی اتمی
2 – ایجاد بستر لازم به منظور انجام بازدیدهای بازرسان سازمان انرژی اتمی و همکاری کامل با آنان به منظور ارائه اطلاعات ، نمونه برداری و هرگونه بررسی موضوعات پرتوی و مواد  پرتوزا .
3 – ارائه کلیه داده های اکتشافی ، اطلاعات ، مستندات فنی و زمین شناسی ، معدنی  و یا آنالیزهای شیمیایی پشتیبانی کننده جهت بررسی احتمال وجود پتانسیل کانی سازی مواد پرتوزا در محدوده در خواستی در زمان اجرای فعالیت و پس از اتمام آن .
4 – ارائه یک نسخه کامل از اطلاعات و داده های اکتشافی تهیه شده به سازمان انرژی اتمی و دریافت رسید مربوطه بطوری که در صورت اعلام سازمان انرژی اتمی مبنی بر عدم رعایت ضوابط اعلام شده و یا عدم ارسال اطلاعات مذکور از سوی مذ کور از سوی اینجانب سازمان صنعت معدن تجارت استان نسبت به ابطال پروانه مربوطه اقدام و هیچ گونه اعتراض وادعای بعدی از سوی اینجانب مسموع نخواهد بود
5 – در اجرای ماده 10 توافقنامه در صورت شناسایی پرتوزای مورد نظر سازمان اتمی در هر دوره زمانی از انجام عملیات معدنی با اعلام وضعیت مواد معدنی از نظر آلودگی و محصول جانبی و یا محصول اصلی  توسط سازمان ، اقدامات بعدی مطابق آیین نامه اجرایی تبصره 2 ماده 3 قانون معادن بوده و سازمان صنعت معدن  تجارت بدون هرگونه حق اعتراض و ادعایی از سوی اینجانب اختیار انجام وظایف و اقدامات و توافق شده را دارا خواهد بود.

تعهد به شرکت آب منطقه ای

اینجانب ........ با مشخصات فوق به استناد نامه شماره  ....... مورخ .......  مدیریت امور برق ولی عصر جهت تامین برق کوله باغ خویش واقع در روستای آیبلو قصد انتقال کابل برق از مقطع عرضی کانال برابر کروکی پیوستی امور برق را دارم در قبال شرکت آب منطقه ای آذربایجان غربی متعهد و ملزم به رعایت ضوابط فنی و اجرایی و حقوقی در خصوص عبور کابل برق به شرح ذیل می گردم یک - علائم هشدار دهنده مناسب تهیه و در طول مسیر انتقال نصب نمایم دو - نحوه عبور کابل برق از زیر کانال مذکور حداقل به عمق 1/5 متر زیر کف طبیعی کانل بوده و به صورت پاپیجکینگ و با غلاف بتنی مناسب و با نصب نوار زرد رنگ خواهد بود. سه - نحوه عبور کابل برق از زیر جاده سرویس طرفین کانال مذکور به عمق 1/5 متر زیر کف طبیعی زمین و به صورت و روباز و با نصب نوار زرد رنگ خواهد بود. چهار - نگهداری بعدی از خط انتقال فوق و رعایت کلیه موارد ایمنی و حفاظتی به عهده اینجانب می باشد.پنج - نقشه اجرایی عملیات انجام شده جهت اطلاع و لحاظ در اقدامات بعدی به این امور ارائه گردید.شش - محل های حفاری به وضع سابق اعاده و کلیه موارد زاید پس از انجام عملیات پاکسازی گردد.هفت - نظارت بر حسن انجام کار و رعایت کلیه موارد فوق بر عهده این جانب می باشد. هشت - تبعات حقوقی ناشی از عملیات مذکور در طول مسیر بر عهده اینجانب می باشد.نه - رعایت کلیه مسائل فنی وایمنی و لحاظ احتیاط کامل در خصوص امکان وجود تاسیسات سایر ارگان ها و سازمان ها و اشخاص الزامی است.ده - اعتبار نامه مذکور حداکثر سه ماه از تاریخ صدور بوده و پس از اتمام فوق می بایست مجددا در صورت لزوم تمدید گردد.یازده - با عنایت به این که تاسیسات مذکور دایر بوده و  تحت مالکیت شرکت آب منطقه ای آذربایجان غربی می باشد لذا در صورتی که هر گونه تغییراتی در وضع موجود به عناوین مختلف بوجود آید متعهد می گردد به هزینه خود در اسرع وقت نسبت به جابجایی کابل فوق و رفع مشکل در اسرع وقت اقدام نماید مفاد این سند در نفس تعهد موثر است.

نمونه سند تعهد استخدام پیمانی به وزارت ارتباطات و فن آوری اطلاعات

شناسه ملی وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات : 14000194266

در تاریخ ذیل آقای ...... با مشخصات مرقوم دارای مدرک ...... به عنوان متعهد اصلی و آقای ....... با مشخصات مرقوم شغل .......... به عنوان ضامن حاضر گردیدند و با توجه به این که آقای ....... با مشخصات یاد شده در فوق قرار است از طرف اداره کل فناروی اطلاعات استان ....... استخدام پیمانی گردد ، لذا نامبرده ضمن عقد خارج لازم از تاریخ ......... به مدت یک سال متعهد و ملترم می شود که : 

فرم تعهد کارمندی دانشجویان دوره دکتری جهت استفاده از فرصت مطالعاتی

 

پوز ملی حیا کن دفاترو رها کن!

ساعت 14:30 روز دوشنبه پانزدهم اردیبشهت ماه سال 1392

بدون شرح!

نمونه تعهد برای صدور مجوز عبور تاسیسات خدمات زیر بنایی ادارات راه و شهرسازی

اینجانب ........ با مشخصات فوق که درخواست صدور مجوز برای عبور تاسیسات ......... در حریم راه ...... به ....... بطول ........ متر که مدت اجرای آن 2 ماه می باشد ؛ را از اداره کل راه و شهرسازی ........ نموده ، متعهد و ملتزم میگردم که مفاد مجوز صادره را به نحو احسن و با رعایت کلیه اصول فنی و مهندسی و نصب علایم هشدار دهنده بر اساس طرح های ایمنی در عملیات اجرایی را تحت نظارت و نظریه اداره کل راه و شهرسازی مذکور اقدام و هزینه های تعیین شده را به حسابی که اداره کل فوق تعیین واعلام نمایند واریز و هم چنین طبق اعلام آن اداره فوق تضمین لازم به منظور جبران خسارت احتمالی وارده به راه ، تاسیسات ، تجهیزات ، حریم و ابنیه فنی و غیره ناشی از اجرای عملیات را قبل از صدور مجوز به آن اداره فوق تسلیم و در صورت استنکاف نسبت به رفع خسارت وارده ، آن اداره کل حق استفاده و برداشت وجه تضمین را دارا می باشد و چنانچه تضمین فوق تکافوی خسارت تعیینی را ننماید آن اداره کل حق دارد در صورت خودداری اینجانب از پرداخت مازاد خسارت ضمن اجرای تبصره یک ذیل ماده شش قانون ایمنی راهها و راه آهن ، برابر مقررات نسبت به وصول مازاد خسارت از سایر دارایی ها و اموال و املاک اینجانب اقدام و حق هر گونه اعتراض ، شکایت و طرح دعوی را در موارد فوق از خود سلب می نمایم و هر گاه اداره کل راه و شهرسازی ....... نیاز به انجام عملیات راهداری و توسعه و بهسازی و مرمت و تعریض راه در مسیر عبور تاسیسات فوق داشته باشد هیچ گونه ممانعتی بعمل نیاورده و تحت هیچ عنوانی مدعی اعمال حریم برای تاسیسات و تجهیزات فوق را نداشته و در صورت ادعا قابل استماع نخواهد بود و هر زمان اداره کل راه و شهرسازی ........ به هر علت در خواست جمع آوری تجهیزات و تاسیسات مذکور را از حریم راه بنماید حداکثر ظرف مدتی که تعیین خواهند نمود بدون دریافت هیچ گونه وجهی اقدام و حریم راه را آزاد نمایم و چنانچه در اثر اجرای مجوز صادره خساراتی به راه و حریم آن و یا به اموال ، علائم و ابنیه اداره کل راه و شهرسازی ........ و اموال و دارائی های اشخاص ثالث وارد گردد خسارات وارده را پرداخت و اداره کل راه و شهرسازی ........ هیچ گونه تعهد و مسئولیتی در مقابل شکایات و دعاوی اشخاص ثالث از جنبه کیفری و حقوقی نداشته و اینجانب مسئول پاسخ گویی آنها می باشم. بدیهی است در صورت استنکاف یا عدم اجرای هر یک از تعهدات فوق اداره راه وشهرسازی ........ بموجب همین سند حق لغو مجوز صادره و صدور اجرائیه برای انجام موارد فوق را از طریق اجرای ثبت اسناد و املاک و اخذ هزینه و خسارات باضافه ۱۵ در صد آن را داشته و اینجانب حق هیچ گونه اعتراض ، شکایت و طرح دعوا را نخواهم داشت.مفاد این سند در نفس تعهد نافذ است.

نمونه فرم تعهد و اقرار به رعایت موارد ایمنی و فنی خط لوله انتقال گاز

اینجانب ....... با مشخصات مرقوم که طبق نامه شماره ......... مورخ ........ سازمان جهاد کشاورزی شهرستان ....... در صدد احداث و بهره برداری از تاسیسات آتی الاحداث واحد ............ در اراضی واقع در فاصله یکصد و بیست و پنج متری از سمت پشت خط لوله انتقال گاز 20 اینج .............. در کیلومتر 170+68 در اراضی ....... از توابع شهرستان ........ می باشم ، در کمال شعور و اختیار و آگاهی متعهد و ملتزم می شوم با توجه به واقع شدن قسمتی از اراضی مورد نظر در داخل حریم ایمنی (ممنوعیت ساخت و ساز) دویست متری خط لوله انتقال گاز فوق الذکر ، به منظور تامین حداقل ایمنی کارکنان و ساکنان طرفین آن و پیشگیری از ایجاد صدمات احتمالی از نقاط مجاور به خط لوله انتقال گاز و بروز خطرات ناشی از نشت ، انفجار و آتش سوزی اقدامات زیر را به انجام رسانم :
1 – متعهد و ملتزم می شوم از ایجاد و احداث هر گونه ابنیه و تاسیسات جدید (به استثنای اعیانی مذکور در بند دوم تعهدنامه) در فاصله دویست متری از طرفین محور خط لوله انتقال گاز 20 اینج ........ بدون هماهنگی قبلی و اخذ مجور از منطقه 8 عملیات انتقال گاز خودداری نمایم.
2 – متعهد و ملتزم می شوم طبق نقشه جانمایی مورد تائید اینجانب که جزء لاینفک تعهد نامه حاضر می باشد ، نسبت به احداث و بهره برداری از تاسیسات به مساحت شش هزار و سی متر مربع شامل مدیریت و اتاق نگهبانی به مساحت هفتاد و دو متر مربع ، انبار به مساحت یکصد و چهل و چهار متر مربع و دو عدد سوله نگهداری پرورش مرغ هر کدام به مساحت تقریبی یک هزار و دویست و هجده متر مربع (در ابعاد 14*87  متر)  مندرج در کروکی جانمایی ارائه شده همگی در خارج از فاصله یکصد و پنجاه متری از محور خط لوله انتقال گاز 20 اینج مذکور اقدام و از توسعه آتی آن ها خودداری نمایم.
3 – از تغییر کاربری تاسیسات مرغداری گوشتی در آینده خودداری و از تاسیسات موصوف صرفاً با کاربری مذکور در کروکی جانمایی و مجوز صادره استفاده نمایم.
4 – متعهد و ملتزم می شوم از تغییر کاربری اراضی و احداث اعیانی در فاصله دویست متری از محور خط لوله انتقال گاز در آینده خودداری و از اراضی موصوف صرفاً با کاربری محوطه تاسیسات و فضای سبز بدون تجمع نفرات انسانی استفاده نمایم.
5 – متعهد و ملتزم می شوم از ایجاد و تعبیه در ، به مسیر خط لوله  انتقال گاز و تردد در آن خودداری و از راه دسترسی اختصاصی (مشخص شده در کروکی) استفاده و تردد نمایم.
6- متعهد و ملتزم می شوم در صورتی که عبور تاسیسات زمینی یا هوایی مربوط به تاسیسات مذکور با مسیر خط لوله انتقال گاز 20 اینج .......... تلاقی داشته باشد ، نسبت به احداث ابنیه ی فنی و حفاظتی طبق نظر شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) و با هزینه خود اقدام نمایم.
7 – متعهد و ملتزم می شوم کارکنان شرکت ملی گاز ایران در هر ساعت از شبانه روز جهت کنترل ساخت و سازها ، تعداد نفرات شاغل ، حق ورود به تاسیسات و اراضی مورد تعرفه را دارند و اینجانب حق ممانعت از ورود آن ها را نداشته و ملتزم و متعهد به همکاری کامل با ایشان خواهم بود.
8 – متعهد و ملتزم می شوم در صورت نیاز به حصار کشی ، دیوار مشرف به راه دسترسی مرغداری گوشتی را حداکثر به ارتفاع یک متر از سطح زمین با استفاده از آجر و سنگ و بقیه را به صورت مشبک و با استفاده از نرده و سیم خاردار احداث نمایم.
9 – متعهد و ملتزم می شوم از اشتغال و اسکان بیش از سه نفر در تاسیسات مذکور خودداری نمایم.
10- با عنایت به ماده واحده قانون (منع احداث بنا و ساختمان در طرفین خطوط لوله انتقال گاز) مصوب 1350/3/31 که متن آن به طور دقیق به اینجانب تفهیم و ابلاغ شد ، اعلام می نمایم که در صورت عدم رعایت هر یک از موارد صدرالاشعار ، شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) بدون اخطار قبلی یا بدون نیاز به مراجع قضائی و انتظامی می تواند نسبت به انهدام دیوار و تاسیسات احداث شده اقدام نماید و اینجانب حق طرح هر گونه ادعایی علیه شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) را در هر یک از مراجع قضائی ، اداری و انتظامی از خود سلب نموده و اعلام می نمایم که تشخیص شرکت انتقال گاز در زمینه ی عدم رعایت هر یک از موارد فوق الذکر قطعی و غیر قابل اعتراض می باشد.
11 – متعهد و ملتزم می شوم کلیه تعهدات مندرج در این سند را به جانشینان قانونی ، قهری و قراردادی خود منتقل نمایم ، در صورت عدم رعایت تعهدات مذکور از جانب آن ها ، شخصاً مسئول خواهم بود و از عهده جبران خسارات وارده بر خواهم آمد و شرکت انتقال گاز ایران هیچ گونه مسئولیتی در این خصوص نخواهد داشت مفاد این سند در نفس تعهد نافذ است