اینجانب ..... فرزند نگهدار به شماره شناسنامه ..... سری سریال شناسنامه ..... صادره از شیراز متولد سال .... شماره ملی ..... دانشجوی دانشگاه/دانشکده: ..... دوره: تخصصی ساکن (محل اقامت دایم): ...... کد پستی: ..... تلفن همراه: ..... تلفن ثابت : ..... که از تسهیلات صندوق رفاه دانشجویان، قرضالحسنه بانکها که در اختیار صندوق رفاه دانشجویان قرار داده شده و یا خوابگاه استفاده نموده و از مفاد دستورالعمل نحوه پرداخت و بازپرداخت تسهیلات مذکور و نیز نحوه محاسبه کارمزد مورد مطالبه بانک کاملاً مطلع میباشم.