نمونه فرم تعهد و اقرار به رعایت موارد ایمنی و فنی خط لوله انتقال گاز

اینجانب ....... با مشخصات مرقوم که طبق نامه شماره ......... مورخ ........ سازمان جهاد کشاورزی شهرستان ....... در صدد احداث و بهره برداری از تاسیسات آتی الاحداث واحد ............ در اراضی واقع در فاصله یکصد و بیست و پنج متری از سمت پشت خط لوله انتقال گاز 20 اینج .............. در کیلومتر 170+68 در اراضی ....... از توابع شهرستان ........ می باشم ، در کمال شعور و اختیار و آگاهی متعهد و ملتزم می شوم با توجه به واقع شدن قسمتی از اراضی مورد نظر در داخل حریم ایمنی (ممنوعیت ساخت و ساز) دویست متری خط لوله انتقال گاز فوق الذکر ، به منظور تامین حداقل ایمنی کارکنان و ساکنان طرفین آن و پیشگیری از ایجاد صدمات احتمالی از نقاط مجاور به خط لوله انتقال گاز و بروز خطرات ناشی از نشت ، انفجار و آتش سوزی اقدامات زیر را به انجام رسانم :
1 – متعهد و ملتزم می شوم از ایجاد و احداث هر گونه ابنیه و تاسیسات جدید (به استثنای اعیانی مذکور در بند دوم تعهدنامه) در فاصله دویست متری از طرفین محور خط لوله انتقال گاز 20 اینج ........ بدون هماهنگی قبلی و اخذ مجور از منطقه 8 عملیات انتقال گاز خودداری نمایم.
2 – متعهد و ملتزم می شوم طبق نقشه جانمایی مورد تائید اینجانب که جزء لاینفک تعهد نامه حاضر می باشد ، نسبت به احداث و بهره برداری از تاسیسات به مساحت شش هزار و سی متر مربع شامل مدیریت و اتاق نگهبانی به مساحت هفتاد و دو متر مربع ، انبار به مساحت یکصد و چهل و چهار متر مربع و دو عدد سوله نگهداری پرورش مرغ هر کدام به مساحت تقریبی یک هزار و دویست و هجده متر مربع (در ابعاد 14*87  متر)  مندرج در کروکی جانمایی ارائه شده همگی در خارج از فاصله یکصد و پنجاه متری از محور خط لوله انتقال گاز 20 اینج مذکور اقدام و از توسعه آتی آن ها خودداری نمایم.
3 – از تغییر کاربری تاسیسات مرغداری گوشتی در آینده خودداری و از تاسیسات موصوف صرفاً با کاربری مذکور در کروکی جانمایی و مجوز صادره استفاده نمایم.
4 – متعهد و ملتزم می شوم از تغییر کاربری اراضی و احداث اعیانی در فاصله دویست متری از محور خط لوله انتقال گاز در آینده خودداری و از اراضی موصوف صرفاً با کاربری محوطه تاسیسات و فضای سبز بدون تجمع نفرات انسانی استفاده نمایم.
5 – متعهد و ملتزم می شوم از ایجاد و تعبیه در ، به مسیر خط لوله  انتقال گاز و تردد در آن خودداری و از راه دسترسی اختصاصی (مشخص شده در کروکی) استفاده و تردد نمایم.
6- متعهد و ملتزم می شوم در صورتی که عبور تاسیسات زمینی یا هوایی مربوط به تاسیسات مذکور با مسیر خط لوله انتقال گاز 20 اینج .......... تلاقی داشته باشد ، نسبت به احداث ابنیه ی فنی و حفاظتی طبق نظر شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) و با هزینه خود اقدام نمایم.
7 – متعهد و ملتزم می شوم کارکنان شرکت ملی گاز ایران در هر ساعت از شبانه روز جهت کنترل ساخت و سازها ، تعداد نفرات شاغل ، حق ورود به تاسیسات و اراضی مورد تعرفه را دارند و اینجانب حق ممانعت از ورود آن ها را نداشته و ملتزم و متعهد به همکاری کامل با ایشان خواهم بود.
8 – متعهد و ملتزم می شوم در صورت نیاز به حصار کشی ، دیوار مشرف به راه دسترسی مرغداری گوشتی را حداکثر به ارتفاع یک متر از سطح زمین با استفاده از آجر و سنگ و بقیه را به صورت مشبک و با استفاده از نرده و سیم خاردار احداث نمایم.
9 – متعهد و ملتزم می شوم از اشتغال و اسکان بیش از سه نفر در تاسیسات مذکور خودداری نمایم.
10- با عنایت به ماده واحده قانون (منع احداث بنا و ساختمان در طرفین خطوط لوله انتقال گاز) مصوب 1350/3/31 که متن آن به طور دقیق به اینجانب تفهیم و ابلاغ شد ، اعلام می نمایم که در صورت عدم رعایت هر یک از موارد صدرالاشعار ، شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) بدون اخطار قبلی یا بدون نیاز به مراجع قضائی و انتظامی می تواند نسبت به انهدام دیوار و تاسیسات احداث شده اقدام نماید و اینجانب حق طرح هر گونه ادعایی علیه شرکت انتقال گاز ایران (منطقه 8) را در هر یک از مراجع قضائی ، اداری و انتظامی از خود سلب نموده و اعلام می نمایم که تشخیص شرکت انتقال گاز در زمینه ی عدم رعایت هر یک از موارد فوق الذکر قطعی و غیر قابل اعتراض می باشد.
11 – متعهد و ملتزم می شوم کلیه تعهدات مندرج در این سند را به جانشینان قانونی ، قهری و قراردادی خود منتقل نمایم ، در صورت عدم رعایت تعهدات مذکور از جانب آن ها ، شخصاً مسئول خواهم بود و از عهده جبران خسارات وارده بر خواهم آمد و شرکت انتقال گاز ایران هیچ گونه مسئولیتی در این خصوص نخواهد داشت مفاد این سند در نفس تعهد نافذ است